淮安市市区城市居民医疗统筹政策问答 清河区劳保局医保中心 一、哪些人员可以参加居民医疗统筹？     市区（含清河、清浦和经济开发区）范围内未参加基本医疗保险和住院保险的城市居民均为居民医疗统筹的对象。不论年龄大小，也不论身体状况如何，均可参加居民医疗统筹。即包括没有劳动能力的老人、小孩、学生，也包括有劳动能力的无业居民，以及部分未确立劳动关系的自由职业者等。城市居民医疗统筹实行自愿与社会动员相结合，以户籍家庭为单位参加，社区统一启动。 二、居民医疗统筹从何时开始，筹资标准是多少？     根据淮政发 [2005]180 号文件精神，淮安市市区城市居民医疗统筹工作自 2006 年 7 月 1 日起 施行。采取个人缴费与财政补助相结合的原则，筹资标准为每人每年 150 元，一般居民由个人负担 40% ，即 60 元，财政补助 60% ，即 90 元；城市低保人员，由财政补助 130 元，个人负担 20 元。这样既坚持了低水平的原则，又体现了政府对弱势群体予以资助的责任。 三、居民医疗统筹的医疗待遇与补偿标准如何？     居民医疗按门诊、住院、特定门诊分别有不同的待遇补偿。 1 、门诊 按每人每年 30 元标准建立门诊个人帐户。对符合规定的门诊费用补偿 25% ，个人在所选的社区卫生服务机构就诊付费时从个人帐户中刷卡支付。个人帐户的本金和利息归个人，可结转使用和继承。 2 、住院 住院起付标准为 500 元 / 次，起付标准以上、 20000 元以下，符合居民医疗统筹补偿范围的住院医疗费用，年度内实行分段累进补偿。分段补偿比例为： 2000 元以下（含 2000 元）的部分，补偿 20% ； 2000 元以上， 5000 元以下（含 5000 元）的部分，补偿 30% ； 5000 元以上、 10000 元以下（含 10000 元）的部分，补偿 40% ； 10000 元以上、 20000 元以下（含 20000 元）部分，补偿 60% ， 20000 元以上的部分不再予以补偿。其中，转外住院的，按市内住院的补偿标准的 80% 予以补偿。 3 、特定门诊 　　患恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全血透、再生障碍性贫血、脑血管意外后遗症、重症肝炎等重大疾病人员的门诊医疗费用，年医疗费用在 500 元以上、 2000 元以下符合居民医疗统筹补偿范围的部分补偿 30% 。 四、参加居民医疗统筹要办理哪些手续？     市区符合统筹范围的城市居民，在常住地所属居委会（社区）参加医疗统筹，拆迁户原则上在回迁地登记，常住地不在统筹范围内的居民原则上在户籍所在地登记。     居民户如实填写居委会（社区）发放的《淮安市城市居民统筹登记表》，并携带下列资料到居委会（社区）登记： 1 、户籍簿； 2 、身份证； 3 、本户中已参加基本医疗保险和住院保险人员的医保病历及医保卡； 4 、参加医疗统筹人员照片（一张二寸彩照）； 5 、低保户的低保证等。 五、参加城市居民医疗统筹人员如何就医？     以户为单位，依照就近、信任的原则，在区内选择一家定点社区卫生服务机构作为该户的首诊定点医疗机构（一年选一次，年内不变动）。     实行社区首诊制，就医时必须持《城市居民医疗统筹病历》、《医疗统筹 IC 卡》，首先在所选择的定点社区卫生服务机构就诊，定点社区卫生服务机构核对人、卡、证；可持该定点社区卫生服务机构的《社区初诊表》，在市区定点范围内自主选择任意一家定点医疗机构住院治疗；病情需要转院的，办理相应的转院手续；病情特殊的，可以申请办理家庭病床；急诊、急救特殊情况住院的，五个工作日内补办有关手续；特定门诊申请通过建档后，实行“定医院、定病种、定药品”的“三定”管理。     所有就医统一经医疗统筹计算机系统管理，当时算清个人应承担的医疗费用，其余部分由定点医疗机构与医保中心结算。 六、城市居民医疗统筹不予补偿哪些医疗费用？ 1 、居民医疗统筹药品目录范围外的药品费用； 2 、居民医疗统筹诊疗项目及服务设施目录以外的费用； 3 、工伤、生育医疗费用； 4 、未办理转诊手续自行外出就医、在市内非定点医疗机构诊治的医疗费用； 5 、交通事故、服毒自杀、自残自伤、酗酒、打架斗殴、犯罪行为等所导致的医疗费用； 6 、市劳动保障部门规定的其他不予补偿的医疗费用。 七、居民参加医疗统筹的时间与其待遇享受有何挂钩关系？ 1 、启动期内（ 2006 年 12 月 31 日前）参统的，即可足额享受待遇，符合范围的医疗费用年 20000 元内按规定比例补偿。 2 、超启动期参统的，参统后的半年内，不享受待遇。 参统半年之后的一年内，符合范围的医疗费用 10000 元内按规定比例补偿；参统半年之后的一年后，可足额享受待遇；中断缴费的视为超启动期者。 八、参加城市居民医疗统筹的人员发生人员变更后如何办理相关变更？     在每年缴费截止期后发生的人员增减当年不予变更，其中： 1 、已参加统筹的居民户中的当年新增人口中，不参加当年医疗统筹，应在下一年度缴费期内到居委会（社区）办理变更登记手续并缴费，其统筹待遇视同在启动期内参加医疗统筹，医疗费用按规定标准补偿。 2 、已参加统筹的居民户中减少的人员或户籍迁出的居民，应及时到居委会（社区）申报，在下一年度核销，不退还当年缴纳的医疗统筹费。